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发表于 2015-9-23 16:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  现病史 患者男,13岁,因“发现血压升高2月余”入院。患者2月前体检时发现血压升高,最高160/100 mmHg,服用氨氯地平5 mg、每天2次后,血压控制在约150/100 mmHg。患者发病以来无阵发性血压升高伴心悸、苍白、冷汗,无肢体麻木、软瘫、夜尿增多、泡沫尿和尿色加深。无食欲亢进和脾气暴躁。睡眠可,两便如常,体重无明显变化。
   
       既往史和个人史 患者足月顺产,生长发育正常。否认糖尿病冠心病肾炎肾结石和高尿酸血症史。否认夜间打鼾憋气及反复关节酸痛史。幼时有反复咽喉炎史。
  
       入院后查体 身高162 cm、体重47 kg、腰围68 cm、臀围80 cm,体质指数(BMI)17.91 kg/m2。血压141/92 mmHg(左上肢)、144/89 mmHg(右上肢)、158/98 mmHg(左下肢)和156/96 mmHg(右下肢)。无满月脸、水牛背、紫纹和局部色素沉着。颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。心率(HR)76次/分、律齐、未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肝肾无叩痛,上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动存在、对称。
 
理清思想
  
       血压升高诊断明确,应继续完善相关实验室检查和特殊检查,如能排除继发性高血压,则考虑诊断为原发性高血压。
  
       重要阴性辅助检查结果 三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血尿电解质均正常;糖耐量试验和胰岛素释放试验正常;尿五联蛋白和24 h尿蛋白定量正常;血变肾上腺素(MN)及去甲变肾上腺素(NMN)、尿儿茶酚胺(CA)、24小时尿皮质醇正常;甲状腺功能正常;血沉、抗“O”、免疫补体全套正常。颈动脉多普勒和超声心动图均正常。
  
       阳性实验室检查结果 第一套:血醛固酮立位激发为517.27 pg/ml,肾素4.70 ng/(ml·h);第二套:血醛固酮基础为345.3 pg/ml(正常值29.4~161.5 pg/ml),立位为775.8 pg/ml(正常值38.1~313.3 pg/ml)。血浆肾素基础水平为0.33 ng/(ml·h),立位为2.37 ng/(ml·h)。
  
       阳性特殊检查结果 双肾B超:右肾100×43 mm2,左肾96×45 mm2,右肾和左肾肾小球滤过率(GFR)分别为59.62 ml/min和36 ml/min。肾动脉多普勒:右阻力指数(RI)为0.48, 收缩期血液峰流速度(PSV)为67 cm/s, 左RI为0.50,PSV为48 cm/s,双肾动脉血流参数无明显异常。腹部CT血管造影(CTA):双侧肾上腺未见明显异常,左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大(图1)。

  图1 肾动脉CTA:左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄

  

                               
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明确诊断
  
       结合患者阳性辅助检查、尤其是腹部CTA结果,首先考虑为肾动脉狭窄导致的肾血管性高血压。由于患者血沉、抗“O”及免疫补体均正常,纤维肌发育不良(FMD)可能性大,故诊断为肾血管性高血压(左肾动脉狭窄,FMD)。
 
合理治疗
  
        患者肾动脉数字减影血管造影(DSA)提示左肾动脉中段狭窄80%,予球囊扩张,复查造影示血流通畅、狭窄明显改善(图2)。术后血压降至120/70 mmHg以下,未服降压药物。


发表于 2015-9-23 16:40 | 显示全部楼层
很好的病例,诊治思路清晰,肾动脉狭窄与高肾素高醛固酮吻合。谢谢楼主分享。
想问一下楼主,肾动脉超声与CTA结果一致性高吗?
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