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[脑脊髓疾病] 澳门永利网上娱乐

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发表于 2017-1-6 23:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 jsdfnicholas 于 2017-1-6 23:55 编辑

    前天组里进行的一例手术,里面有一些疑点,发与大家一起分享讨论。
    患者为一青年男性,因双下肢感觉运动障碍伴大小便失禁4年余入院,既往在去年因C6-T4椎管内占位伴脊髓空洞在外院行手术治疗,术后病理提示毛细胞型星形细胞瘤(WHO I级),此次因外院MRI检查示四脑室上方占位,伴梗阻性脑积水,故来我院就诊。
    患者入院时神志清,精神可,GCS:15分,双下肢肌肉萎缩,肌力1级,肌张力增高,病理征未引出。
    门诊两次复查的头颅MRI比较示:


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    仔细观察两次的MRI,四脑室周围病灶还是有增大的。


    因为患者年轻,本来已经瘫痪在床,而且结合之前脊髓手术的情况,不排除复发播散,且级别升高之可能,所以手术的获益程度值得商榷,但家属要求强烈,做好充分沟通后,告知根据术中快速冰冻情况决定手术方式。


    首先在额角进行穿刺放置Ommaya囊,CSF清亮,压力偏高。

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    术中可见双侧小脑半球及四脑室周围多发占位病灶,取四脑室周围病灶送快速冰冻,结果考虑为至少为II级的胶质瘤,且恶性可能性大,因病灶呈播散性,且皆多位于重要功能区,手术意义不大,故予以取病理后,予以关颅。


    需要说明的是,在做脑膜减张缝合时,感觉小脑半球有些隆出,没有多想,术后翻转体位后,观察瞳孔后发现左侧瞳孔较大,约2:3.5,且对光反射迟钝,急查头颅CT,如下:


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    术后出现了巨大硬膜外血肿,即刻从CT室直接送回手术室。


    这时,我们边做准备边在讨论这个出血原因,因为患者手术使用头架,头钉刺入过深引起的硬膜外血肿首先考虑,其次,术中损伤了横窦,但出血量不大,经过压迫、悬吊后很快止住,再次就是凝血障碍(这是术后才考虑的,因为清血肿及关颅时,出血很难止住,血液稀薄,很像血友病人的血液情况)


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    术中,我们骨瓣铣开后,仔细冲洗干净后,我们发现了最奇怪的一件事,外板出现一条骨折线,且在渗血,而且这个骨折线离头钉产生的小孔有1.5cm之远,所以很难考虑是头钉劈裂的骨折,而且,内板完好无损,骨折线也仅出现在外板,硬膜外血肿难以理解。


    术后再次复查头颅CT,如下:


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    万幸在凝血如此之差的情况下,未再出现新的出血灶,中线基本回位,术中脑室外引流出280mlCSF,所以可以看到脑室小了,最关键,瞳孔回来了!


    术后急查血凝及血常规,如下:


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术中发现患者血液稀释后,已经输注了纤维蛋白原及凝血酶原复合物,当然,该患者术后出现了严重的代酸和呼碱,已机械通气,调整呼吸机模式,短时间监测血气情况,现在仍未脱离危险,术后的管理可能比手术还要复杂,就不一 一赘述了。


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发表于 2017-1-7 10:22 | 显示全部楼层
说的太全面了,真心赞

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发表于 2017-2-19 15:24 | 显示全部楼层
非常敬业,非常赞

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发表于 2017-3-22 00:13 | 显示全部楼层
如履薄冰。

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发表于 2017-9-1 16:57 | 显示全部楼层
很全面的一个病例,谢谢分享
发表于 2017-11-25 23:21 | 显示全部楼层
,谢谢分享
发表于 2017-12-3 17:11 | 显示全部楼层
是不是术中脑脊液释放太快?
发表于 2018-1-22 23:08 | 显示全部楼层
重型损伤,个人认为术后治疗及管理更重要,感谢楼主分享

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发表于 2019-5-5 22:42 | 显示全部楼层
后颅窝手术病人出现的远隔部位硬膜外血肿。
用凝血异常不能完全解释病人情况——穿刺点不出血。
不知道是不是骨窗偏上?
个人愚见,仅供参考,请楼主将病人预后告知,不胜感激。
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